A KRÓNIKUS MÁJBETEGSÉGEK

A klinikai spektrum igen széles, a reaktiv hepatitisektől, a progressziót mutató krónikus aktiv hepatitisen át, a cirrhosisig illetve a malignus gócos intrahepaticus folyamatig terjed. A két legfontosabb etiológiai tényező: az alkohol-abuzus illetve a hepatotrop vírusok (hepatitis B és C). A krónikus májbetegségek 85-90%-a megelőzhető lenne!

Az alkohol által előidézett népbetegség

Az alkohol által indukált morbiditás az USA-ban 15 millió embert érint, a hepatitis B-virus által fertőzőttek száma több mint egymillió, a hepatitis C pozitivitás pedig 4 millió emberben igazolható. Megdöbbentő és elgondolkoztató számok! Sajnos a hazai tapasztalatok és statisztikai adatok sem szerényebbek. Sőt, az alkohol által előidézett egészségkárosodás Magyarországon olyan mértékű, hogy mind a morbiditási, mind pedig a mortalitási adataink alapján már néhány évtized óta a világ élmezőnyében helyezkedünk el. Népegészségügyi szempontból "tragikus siker"!
A krónikus alkohol-abuzus népbetegségnek tekinthető, mivel több mint egymillió egyént érint. Döntő részük (kb. 90% ) az alkohol rendszeres -azaz a deklarált "küszöbdózist" meghaladó mértékű- fogyasztása révén válik beteggé. A referált közleményből (ismét) tanulmányozhatjuk a már tankönyvinek tekinthető, de mégsem eleget hangoztatott adatokat melyek azt bizonyítják, hogy nők esetén napi 20 gramm, férfiakban pedig 40 gramm tiszta alkoholnak megfelelő mennyiségen felüli fogyasztás esetén progrediáló jellegű metabolikus zavarok indukálódnak. A májbetegség expresszióját és "természetes lefolyását" igen sok tényező befolyásolja ( a kor, a nem, a táplálkozás, a co-morbid tényezők, esetleges co-infectió, gyógyszerek szedése, stb.). A prognósis megítélése esetenként nehéz lehet, de ma már nem vitatott az a tény, hogy az alkohol (elsősorban a metabolizmus során képződő acetaldehid) hepatotoxikus és 15-20 év alatt az életet veszélyeztető klinikai képet (cirrhosis, májrák) okozhat.

Hangsúlyozni szükséges, hogy sosem "izolált" májproblémáról van szó, nem csupán a májműködés válik kórossá hanem a toxicus laesió az egész szervezetet érinti. Minden gyakorló orvosnak bőven akad emlékképe olyan betegekről akiknek már az első inspekciójuk során nyilvánvalóvá válik a diagnózisa és a megbetegedésük etiológiája is. Máskor csak a részletes kivizsgálás igazolja a "multimorbid" státust. A kóros "májleleteken" kívűl, hyperlipidaemia, cardiomyopathia, diabetes, vasculitisek, mozgásszervi anomáliák, vérzékenységre utaló paraméterek, stb. derülhetnek ki. A pontos és megalapozott kórisme elérését gyakran késlelteti az anamnesis felvételének nehézsége. "A kelleténél nem iszom többet" rutin-választól bizony hosszú és buktatókkal teli az út a beteggel történő konszenzusig illetve kooperációjának megnyeréséig. Sokszor elfelejtjük, sokszor objektív akadályt érezve negligáljuk azt, hogy mind a cirrhosis-prevenció terén mind pedig a kuráció tekintetében ez a legfontosabb momentum. A krónikus májbetegségek felismerését neheziti az is, hogy nem ismerünk un. pathognomicus tünetet. Esetenként ugyan "véletlen észlelésként" fény derülhet a kórfolyamatra, de jellemzően a már előrehaladott-,- a cirrhosis stádiumában észleljük a beteget. Az alkoholos májbetegségek prevalenciája és incidenciája csak becsült adatok alapján itélhető meg. Ehhez a kórboncolási adatok valamint az alkoholt tartalmazó italok forgalma ad támpontot. Magyarországon átlagosan évente több mint 12 liter/személy tiszta alkoholnak megfelelő mennyiségű italt fogy. Ezen adat korrekciójából adódik az a becslés, hogy hazánkban kb. egymillió ember alkoholfogyasztása haladja meg a tolerálható küszöbdózist. Ebből kb. 400.000 tartható alkoholistának ("haevy drinkernek").A májcirrhosisban elhaltak száma évről-évre emelkedett és az ezredfordulóra már évente több mint 7000 élet elvesztését jelentette. Magyarország virtuális térképéről tehát minden évben egy teljes község lakossága vész el! Az USA-ban 100.000 lakosból 15-nek májcirrhosis okozza a halálát, az utóbbi évtizedben a 4. leggyakoribb halálokká vált. A referált közlemény elsősorban a megdöbbentő tényeket tárja elénk és a felelösséget veti fel, hiszen ezek a májcirrhosisok megelőzhetők lennének. A mortalitás csökkentésére azonban nem kínál "panaceát", nem részletezi az alkoholfogyasztás csökkentésének reális lehetőségeit sem valamint nem tesz említést a politikusok, az egészségügyet irányítók illetve a társadalom teendőiről sem.

Hepatotrop vírusok

A májcirrhosis etiológiájában a hepatitis B és a hepatitis C vírusok a második leggyakoribb kórokként szerepelnek. A világon évente 2 millió ember hal meg B-vírusfertőzés következményeként. A 150-200 millió hepatitis C vírussal fertőzőtt 75-80%-a krónikus aktiv hepatitises lesz, 20% pedig cirrhosisban illetve hepatocelluláris carcinomában hal meg. Szerencsére a hazai epidemiológiai adatok ennél kedvezőbbek mivel mindkét hepatotrop vírus esetében a prevalencia 1% alatt van. Magyarországon tehát a "vírusmarker-pozitívak" száma közel százezer, ebből kb. 30.000 ember válik májbeteggé. A cirrhosis stádiumáig eltelt időszak B-vírusfertőzés esetén rövidebb, C-vírus akvirálását követően kb. 15-20 év. A betegek májelégtelenségben, vagy vérzéses szövődményben, interkurrens infekciókban illetve a cirrhosis talaján kialakult májrákban halnak meg.
Mit tehetünk a hepatitis vírusok morbiditásának és mortalitásának csökkentése érdekében?
Az antivirális kezelés lehetőségei:

Hazánkban 33 májcentrumban a Gasztroenterológiai és az Infektológiai Szakmai Kollégium által kidolgozott irányelvek szerint valósul meg az aktivitási jeleket mutató krónikus vírushepatitises betegek kezelése.
Betegeink számára a leghatékonyabb un. pegilált-interferonok ( PegIntron, Pegysys)valamint a nukleozid analóg ribavirin is a krónikus hepatitis C-ben 100%-os OEP térítéssel biztosíthatók. A kombinált kezelés egy évig történő alkalmazása révén a betegek kb. 50%-a tehető vírusmentessé. Bizonyított tény, hogy a viruselimináció sikertelensége illetve recidíva esetén is a folyamat aktivitása mérséklődik, a progresszió lassul és a hepatocelluláris carcinomák kialakulásának valószínűsége is csökken.
A hepatitis B infekció esetén (cirrhosis stádiumában is) adható a lamivudin (Zeffix). A naponta 100mg dózisban per os alkalmazott kezelésnek gyakorlatilag nincs mellékhatása. Jelentős probléma viszont, hogy a vírus-DNS replikációjának gátlása révén ható gyógyszer folyamatos szedése ( 1-3 év!) esetén fokozatosan un. "lamividin-rezisztens" mutánstörzsek ( kb. a kezeltek 30%-ban) alakulnak ki. Ilyenkor vagy interferon terápia és vagy a muntánsokra is ható adenofir-dipivoxil (Hepsera) (hazánkban 2005-ben került forgalomba) alkalmazása eredményezhet szerokonverziót ( anti-Hbs, anti-HBe megjelenése a szérumban).

A prevenció kérdései és lehetőségeink:
- az egészségügyi szakemberek és a lakosság edukációjának fokozása
- hygienés rendszabályok szigorúbb betartása
- a hepatitis B vírus elleni immunizáció további kiterjesztése ( hepatitis C vírus elleni vakcina jelenleg még nincs)
- a virológiai aktivitást is mutató betegek antivirális kezelésben történő részesítése
- a betegek hepatológiai centrumokban történő gondozása Az elmúlt két évtized tapasztalatai azt igazolják, hogy mind az A-, mind a B-vírusok ellen hatékony védelmet nyújtanak a választékban egyre bővülő vakcinák. Ma már biztonságos és nagy antigenitású rekombináns oltóanyagokat használunk.

1. A hepatitis B vírus vakcinák fajtái és jellemzői
A hepatitis B vírus elleni oltás egyidejűleg három célt valósít meg:
- megakadályozza a vírus átvitelét, 
- megakadályozza a krónikus HBV fertőzés és májbetegség kialakulását és 
- megelőzi hepatocelluláris carcinoma kifejlődését.

Hazánkban a hepatitis B vírusmarker-pozitiv anyák gyermekei illetve ilyen egyének kontaktjai valamint az egészségügyi dolgozók térítésmentesen részesülhetnek védelemben. Az elmúlt években szervezett formában megindult a serdülőkorúak vakcinációja is. Az immunológiai memória miatt az oltottak ezen csoportja hosszú ideig tartós védelemben részesül, a csökkenő antitest-titer (anti-HBs) esetén indokolttá váló, emlékeztető ("booster") oltás adására egyre ritkábban van szükség. Elsősorban idős korban valamint immunszupprimált beteg esetén kell csökkent mértékű immunválaszra számítani.

A Gasztroenterológiai és az Infektológiai Szakmai Kollégiumok 2004-ben kidolgozott ajánlása követi a nemzetközi konszenzus protokollját, mely szerint mindegyik krónikus májbeteg többé-kevésbé immunszuprimáltnak tekinthető és számukra mind a hepatitis A, mind pedig a hepatitis B vakcina alkalmazása ajánlott. Infektológiai szempontból is fontos lenne elérni, hogy az aktiv vírusreplikációt mutató krónikus C-s betegek lehetőleg térítésmentesen, azaz 100%-os OEP támogatással juthassanak hozzá a kombinált vakcinához. Mivel a hepatitis vírusok vertikális átvitele szexuális úton is előfordulhat ( a B vírus esetében nagyobb valószínűséggel, mint a C-nél), a "partner" védelemben részesítése is indokolt lenne. A hepatitis B megelőzését célzó Engerix-B illetve aa H-B-VAX alkalmazása esetén a veszélyeztetettek körében (dializáltak, immunszuprimáltak, egészségügyi dolgozók, prostituáltak, kábítószer élvezők, stb.) 5-10 évvel a vakcináció után indokolt az antitest-titer (anti-HBs) tesztelése. Alacsony titer észlelése esetén a HBsAg-t tartalmazó emlékeztető (booster-)oltás ajánlott, ezzel biztonságos, élethosszig tartó védelem érhető el. A vakcinák közül legutóbb forgalomba került Twinrix oltóanyag mind az A- mind a B-virus ellen kiválóan alkalmazható.

2. A hepatitis C megelőzésének lehetőségei
A HCV prevenciójában a donor-szűrések, a vérkészítmények vírus-inaktiválása és az egyszer használatos eszközök alkalmazása, az invaziv vizsgálatok és terápiák eszközeinek, műszereinek gondos dezinficiálása (pl endoszkópok!) mellett a kockázati tényezőkről történő felvilágosítás jelentősége is nyilvánvaló. A HCV igen változékony természete, mutánsok képződése miatt a vakcináció megvalósulása a közeli években nem várható. A hygienés rendszabályok szigorú betartása (egészségügyben dolgozók!) valamint a szakmailag indokolt időpontban kezdett hatékony terápia ezért továbbra is alapvető fontosságú marad. Az immunszupprimált egyének (pl. hemodializáltak, krónikus májbetegek, autóimmun-kórképek, szervtranszplantáltak, immunszuppressziv kezelésben részesülők, kábítószer-fogyasztók, stb.) száma növekszik. Ők a legfogékonyabbak a súlyos lefolyású, heveny hepatítisre, és körükben a fertőzés "kronicitásának" veszélye is fokozottabb. A vírus-pozitív egyének figyelmét fel kell hívni arra, hogy a fertőzés szexuális úton is átvihető. A hepatológiai centrumok preventív tevékenységére a jövőben nagyobb hangsúlyt kellene helyezni.

 

Prof Dr Nemesánszky Elemér, Budai Irgalmasrendi Kórház, Belgyógyászati Osztály

Irodalom:
1. Pár A, Nemesánszky E: A krónikus virus hepatitisek kezelésének indikációi és a therápia lehetőségei. Europ. J.Gastroenterol. Hepatol.(magyar nyelvű kiadás) 5. 85-89.(2001)

2. Gervain J., Nemesánszky E., Csepregi A.: A krónikus C vírushepatitisek kezelésénekújabb lehetőségei: a pegilált interferonok. LAM, 13, 521-526 (2003)

3. Csepregi A., Nemesánszky E., Telegdy L.:Lehetőségek és remények a hepatitis vírusfertőzések megelőzését célzó vakcinák alkalmazására. Gyógyszereink 52, 64-68 (2002)


Forrás: http://www.medimix.hu