GERD - reflux betegség okai

A civilizációs betegségek csoportjába soroljuk azokat a betegségeket amelyek az urbánus életmód, illetve a civilizáció negatív vívmányai miatt támadják meg a polgárt. Leggyakrabban a mozgásszerveket, az emésztő szerveket illetve a pszichét érintik. A mozgásszervek civilizációs betegségit alaposan kiveséztük korábbi cikkeinkben, jelen dolgozatot az emésztőszervek bajainak szenteljük.

A civilizációs emésztőszervi betegségek közé tartozik a gyomor és nyombélfekély, a reflux, illetve sajnos a tumoros betegségek. A gastrooesophagealis refluxbetegség GERD) az egyik leggyakoribb emésztőszervi eltérés. Az alábbiakban összefoglaljuk a betegség felismerésével és kezelésével kapcsolatos legfontosabb gyakorlati tudnivalókat.

Mi is a GERD?

Gastro-oesophagealis refluxon a gyomorbennék nyelőcsőbe történő visszaáramlását, míg reflux oesophagitis alatt a reflux következtében fellépő nyálkahártya gyulladást értjük. A gastro-oesophagealis reflux betegség (gastroesophageal reflux disease, GERD) olyan komplex motilitászavar, amelynek következtében a gyomortartalom a nyelőcsőbe (gyakran a légutakba, szájüregbe) jutva oesophagealis-extraoesophagealis tüneteket és/vagy reflux oesophagitist okoz.

Osztályozás

Az utóbbi években a GERD osztályozásában lényeges változás következett be. Az endoszkópia során igazolt oesophagitis esetén megkülönböztetünk:

1. Erosiv refluxbetegséget (ERD)
2. Szövődményes ERD-et, amely magába foglalja a fekélyes formát, a stricturát, Barett-nyelőcsövet és az adenocarcinomát.

Az oesophagitis nélküli forma képezi a refluxbetegség jelentős hányadát. Ezt a formát korábban 0 stádiumú csoportnak neveztük, jelenleg nem-erosiv refluxbetegségnek (NERD) nevezzük (1. táblázat).

Mi az oka?

A GERD az egyik leggyakoribb emésztőszervi eltérés. A felnőtt lakosság 40-60%-a tapasztal átmeneti gyomorégést, 24%-ában több mint 10 éve fennállnak a panaszok, a lakosság 17%-a refluxos panaszok miatt hetente legalább egyszer gyógyszer szedésére kényszerül. Nyelőcsőreflux egészséges egyénekben is előfordul, GERD azonban csak akkor jön létre, ha a defenzív és agresszív tényezők közötti egyensúly felborul. A okok között a legfontosabb ilyenkor a nyelőcső kóros motilitása képezi, amelynek következtében a gyomortartalom visszakerül a nyelőcsőbe, ahonnan elhúzódik a savas gyomorbennék kiürülése. Ördögi kör alakul ki, mert a fentiek oesophagitishez vezetnek, ez utóbbi pedig másodlagosan további nyelőcsőmotilitás-zavart okozhat. A fő defenzív tényező az visszaáramlást megakadályozó alsó nyelőcső gyűrű, (sphincter, LES). Jelen ismeretünk szerint a LES időszakos ellazulása, relaxációja felelős az élettani refluxért, GERD-ben viszont ez gyakrabban és hosszabb ideig jelentkezik, emiatt az elhúzódó savas reflux károsítja a nyelőcső nyálkahártyát. A LES mozgását a vegetatív idegrendszer szabályozza. A szimpatikus beidegzés, a különböző emésztőrendszeri hormonok, bizonyos ételek-italok (zsír, csokoládé, fűszerek, alkohol, koffeintartalmú italok), egyes gyógyszerek csökkentik a LES nyomását és elősegítik a refluxot.

A másik fontos defenzív tényező az un. nyelőcső savi clearence, amelyet a nyelőcső megfelelő perisztaltikája, valamint bikarbonát tartalmú nyál savsemlegesítő hatása biztosít. Végül a nyálkahártya védekező funkcióját a nyákbarrier, az iondiffúziót gátló tight-junctionok, a nyálkahártya megfelelő mikrocirkulációja, a submucosus mirigyek bikarbonát és mucin termelése, valamint a növekedési faktorok biztosítják.
Az elsőrendű agresszív tényező a gyomorsav: a H+ionok diffúziója a nyálkahártya pH-jának savanyú irányba történő eltolódásához és nyálkahártya-necrosishoz vezet. A további agresszív tényezők (a pepszin és az epe) csak savas közegben fokozzák a szöveti károsítást.

Az utóbbi évek igen izgalmas kutatási témája a nyelőcső-nyálkahártya gyomorsavval szembeni változó érzékenysége, amely részben magyarázatot adhat arra, hogy a tünetek gyakorlatilag függetlenek az oesophagitis súlyosságától. A savval szembeni érzékenységet a helyi gyulladásos reakció kialakulása is befolyásolja.

Az utóbbi évek kutatásai egyértelművé tették, hogy a tünetek és a GERD súlyossága pH-dependens, vagyis attól függ, hogy a nyelőcsövet érintő savas hatás mennyi ideig károsítja a nyálkahártyát. Valahányszor a pH a 3.0-as vegyérték alá csökken, a nyálkahártya repair mechanizmusok irreverzibilisen károsodnak. Rekeszizom sérv jelenléte, a gyomor csökkent motilitása, a gyomorürülés akadályozottsága, az gyomor beltartalom miatt kialakult nyomásfokozódás elősegítik a refluxot.

Speciális esetek

A GERD felismerését ronthatja, hogy nemcsak típusos nyelőcső tünetek lehetnek jelen. Az ilyen panaszokat extraoesophagealis manifesztációnak nevezi a szakzsargon. A panaszok oka és kialakulása egyenlőre nem teljesen tisztázott. A felső és alsó légutakban a nyelőcső savas expozíció által kiváltott reflexes hatás mellett a microaspiratiónak, azaz a gyomorbennék csekély mértékű belélegzégzése is fontos szerepet tulajdonítanak.

A betegség lefolyása

A GERD természetes lefolyását (natural history) illetően az utóbbi évek epidemiológiai adatai arra hívják fel a figyelmet, hogy a NERD és az ERD esetében csaknem azonos a tünetek súlyossága, a tünetek fennállásának időtartama, a betegség idült jellege és a relapszusok száma. Bár relatív benignus betegségnek tartják, a GERD mégis jelentősen rontja az életminőséget (quality of life, QOL). A GERD betegek életminőségi pontrendszere alacsonyabb, mint pangásos szívelégtelenségben vagy tünetekkel járó koszorúér-betegségben. A háziorvosi gyakorlatban végzett vizsgálatok azt igazolták, hogy a NERD-ben és az ERD-ben egyaránt romlik a  QOL.

Drinfo