A vér laboratóriumi vizsgálata

Tartalom:

Az anaemia definíciója
Az anaemia kimutatására szolgáló laboratóriumi vizsgálati módszerek
Vörösvérsejt szám, vvs (Red Blood Cell, RBC)
Hemoglobin
Haematocrit, Hct (Packed Cell Volume, PCV)
Vörösvérsejt indexek
Átlagos vörösvérsejt-térfogat (mean corpuscular volume, MCV)
A vörösvérsejtek átlagos hemoglobin tartalma (mean corpuscular hemoglobin, MCH)
A vörösvérsejtek átlagos hemoglobin koncentrációja (mean corpuscular hemoglobin concentration, MCHC)
Reticulocytaszám
Morfológiai vizsgálatok
A savó vaskötő kapacitásának meghatározása
Haptoglobin kimutatás
Hemoglobin elektroforesis
Vörösvérsejt enzim assay-k
A vörösvérsejtek osmoticus resistentiajanak vizsgálata
Osmoticus resistentia
Sucrose haemolysis teszt
Serologiai vizsgálatok
Coombs (antiglobulin) teszt
Hideg agglutinin kimutatás
Izotóp vizsgálatok
Schilling teszt
A vvs-ek élettartamának meghatározása
Ferritin meghatározás a savóban vagy a plazmában

--------------------------------------------------------------------------------

Anaemia
Anaemiának (vérszegénység) nevezzük azt az állapotot, amelyben egységnyi térfogatú perifériás vérben a hemoglobin koncentrációja a normálisnak elfogadott értékek alá csökken. Az anaemia az esetek túlnyomó többségében nem önálló diagnozis, hanem valamely betegség következménye és tünete.
Az anaemia kimutatására szolgáló laboratóriumi vizsgálati módszerek
Vörösvérsejt szám, vvs (Red Blood Cell, RBC)
Számlálható manuális eljárással, fénymikroszkóp segítségével vérsejtszámláló (pl. Bürker) kamrában (mely módszer kevéssé megbízható eredmény ad). Haematológiai automatával a számlálás pontosabban és gyorsabban elvégezhető. Az "apertura - impedancia" elven működő készülékekben az erősen felhígított vér sejtes elemei két elektróda között igen kis nyíláson haladnak át, gyakorlatilag egyenként. Minden egyes sejt - lévén rosszabb vezető, mint a hígító médium - nagyságától függően csökkenti az elektromos áramot. Az így létrehozott impulzusok mérhetők és számlálhatók, meghatározhatóvá teszik az egységnyi térfogat vérben levő sejtek számát s azok átlagos térfogatát. Az optikai alapon működő automatákban a sejtek erősen fókuszált (rendszerint laser) fénysugár előtt haladnak el a számlálókamrában. A készülék a fényerősségben okozott változások, illetve a fényvisszaverés sajátosságai alapján határozza meg a sejtek számát és méretét.

Vörösvérsejtszám normálértékek:
nők: 3,8-5,2xl0l2/l;
férfiak: 4,4-5,9x1012/l.
Megjegyzés: Didaktikai okokból, továbbá azért, mert az automaták a vörösvértest számmal együtt az azonos elv alapján és azonos módszerrel megállapított fehérvérsejt és thrombocyta számot is megadják, e két paramétert is itt említjük.
Fehérvérsejt szám, fvs (White Blood Cell, WBC)
Normális érték: 4 - 10 x 109/l.

Thrombocytaszám (Platelets, Plt)
Normális érték: 150 - 400 x 109/l.

Hemoglobin
A vörösvérsejtekben levő hemoglobin vegyületeket kálium ferricianidot és kálium cianidot tartalmazó oldattal (Drabkin oldat) stabil hemiglobin cianiddá (ciánmethemoglobin) alakítjuk. Ennek koncentrációja fotométerrel mérhető. A meghatározásnak kevés hibaforrása van, az anaemia kimutatására szolgáló módszerek közül ez a legmegbízhatóbb.

Hemoglobin normálértékek:
nők: 120-160 g/l;
férfiak: 130-180 g/l.
(SI egységekben megadható a koncentráció Hb (Fe) monomerre és Hb (4 Fe) tetramerre vonatkoztatva. Az ebből adódó félreértések lehetősége miatt használatos általában a g/l mértékegység.)

Haematocrit, Hct (Packed Cell Volume, PCV)
Értéke kifejezi a vörösvérsejtek össztérfogatának a teljes vér térfogatához viszonyított arányát a vizsgált mintában. Meghatározható manuális módszerrel, amikor a vért heparinnal kezelt kapilláris csövekben erre a célra szolgáló centrifugában centrifugáljuk, és a vvs oszlop hosszát elosztjuk a teljes vér (vvs+plazma) oszlop hosszával. Automatával történő méréskor a gép a közvetlenül mért vvs térfogatok átlagának és a vvs-ek számának szorzatából adja meg a haematocritot.

Haematocrit normálértékek:
nők: 0,35-0,47 l/l;
férfiak: 0,40-0,52 l/l.
Vörösvérsejt indexek
Átlagos vörösvérsejt-térfogat (mean corpuscular volume, MCV): Lehet közvetlen mérés, vagy számítás eredménye. Ez utóbbi esetben a haematocritot osztjuk a vörösvérsejtek számával az alábbi képlet szerint:

MCV = Hct/vvs = ... femtoliter (fl, 10-15 l)

MCV normálértékek:
Nők és férfiak: 80-100 fl
A vörösvérsejtek átlagos hemoglobin tartalma (mean corpuscular hemoglobin, MCH): Az egy vörösvérsejtben tartalmazott hemoglobin értékét úgy számítjuk ki, hogy a vér haemoglobin koncentrációját osztjuk a vörösvérsejtek számával az alábbi képlet szerint:

MCH = Hb/vvs = ... picogramm (pg, 10-12g)

MCH normálértékek:
nők és férfiak: 26-34 pg
A vörösvérsejtek átlagos hemoglobin koncentrációja (mean corpuscular hemoglobin concentration, MCHC): a 100 ml (1 dl)-nyi térfogatú vvs által tartalmazott Hb mennyiségét fejezi ki. Számításához a vér Hb koncentrációját osztjuk a haematocrittal az alábbi képlet szerint:

MCHC = Hb/Hct = ... g/dl

MCHC normálértékek:
nők és férfiak: 32-36 g/dl
Míg az MCV-vel rendkívül fontos adatot nyerünk az anaemiák diagnozisához és differenciálásához, az utóbbi két érték klinikai jelentősége csekélyebb, mert az MCH általában az MCV-vel párhuzamosan változik (a kivételeket lásd alább), s így az MCHC többnyire a normális tartomány határain belül marad.

Reticulocytaszám
Az éretlen, de magjukat már elvesztett, élő vvs-ekben a reziduális RNS megfelelő festékkel (új methylenkék, brillant- cresylkék) megfesthető (supravitalis festés). Az így festődő sejteket nevezzük - az RNA maradványok hálózatos megjelenése miatt - reticulocytáknak. A fiatal sejtek száma a perifériás vérben tükrözi az effektív erythropoesis mértékét. Meghatározásakor a supravitalisan festett natív vérből kenetet készítünk, s mikroszkóp alatt meghatározzuk az 1000 vvs-re eső reticulocyták számát.

Reticulocytaszám normálértékek (relatív):
nők és férfiak: 0,008-0,025.
A relatív értéknél többet mond az abszolut reticulocytaszám, melyet úgy kapunk meg, hogy a fenti számot szorozzuk a vörösvérsejtek számával, hisz ez utóbiak számának csökkenése anaemiában, normálisnak látszó relatív értékek mellett, alacsonyabb abszolut számot ad, ami a vvs-képzés elégtelenségére utal.
Reticulocytaszám normálértékek (abszolút):
nők és férfiak 18-158x109/l.
Morfológiai vizsgálatok
A kenetkészítés és értékelés általános vonatkozásait a I. fejezetben tárgyaltuk, a morfológiai eltérések részletes leírását illetően l. a Tankönyvet (Kórélettan,szerk.: Szollár Lajos) ill. a jegyzet további fejezeteit.

A savó vaskötő kapacitásának meghatározása: E vizsgálattal meghatározható a vas hordozó fehérjéjének (transferrin) koncentrációja a savóban. A szérum vas szint és a vaskötő kapacitás hányadosa adja a transferrin saturatioját.
Normális értékek:
transferrin: 45,2-77,7 umol/l, saturatio: 0,2-0,5.
Haptoglobin kimutatás: A haptoglobin plazma glykoprotein, mely megköti a szabad hemoglobint. A haptoglobin-hemoglobin komplexet a monocyta-macrophag rendszer eltávolítja a keringésből. A különböző eljárásokkal (elektroforesis, nephelometria, radialis immundiffusio) kimutatható haptoglobin mennyisége ilyenkor csökken, arra utalva, hogy a plazmába szabad hemoglobin került.

Haptoglobin normális értékek:
6-28 umol/l.
Hemoglobin elektroforesis: Cellulose acetát mediumban, alkalikus kémhatású pufferben a különböző hemoglobinok elektromos töltésüktől függően más-más sebességgel vándorolnak, s így egymástól elkülönülnek, ha azokat elektromos mezőbe helyezzük. A különböző mobilitás alapján differenciálható többek között a HbA, a HbA2, a HbF, a HbS, lehetővé téve a különböző thalassaemiák, illetve a sarlósejtes anaemia kimutatását.

Vörösvérsejt enzim assay-k: A vvs haemolysatumot olyan reagenskeverékhez adják, melyben egy reakciosor limitáló reakciojának sebessége a mérendő enzim (pl. piruvát-kináz, hexokináz) mennyiségétől függ. A rekciosor végeredménye a piridinnucleotid színváltozása, mely fotométerrel mérhető.

A vörösvérsejtek osmoticus resistentiajanak vizsgálata
Osmoticus resistentia: A vizsgálat eredménye a vvs-ek felszínének és térfogatának egymáshoz való arányától függ. A hypotoniás NaCl oldatba helyezett vvs-ek osmoticus úton vizet vesznek fel, megduzzadnak, s alakjuk egyre inkább megközelíti a gömbét. Ha elérték a kritikus - adott felszín mellett legnagyobb - térfogatot (a gömbalakot) először áteresztővé válnak a Hb számára, majd szétpukkadnak. Abból, hogy milyen hígítású konyhasó oldatban kezdődik, illetve válik teljessé a haemolysis, következetni lehet az kiindulási felszín- térfogat arányra, illetve a sejt eredeti alakjára.

Ozmotikus rezisztencia normális értékek:
kezdődő haemolysis: 0,5-0,45 %-os töménységnél;
teljes haemolysis: 0,35-0,3 %-os töménységnél.
Sucrose haemolysis teszt: Ha a vörösvérsejteket isotoniás cukoroldatban suspendaljuk, azok nem oldódnak. A sucrose ugyanakkor elősegíti a komplement kötődését a sejtmembránhoz. Ha a sejtmembrán fokozottan érzékeny komplementre, a kötődéskor károsodik, így lehetővé válik a sucrose beáramlása a sejtbe, és létrejön a haemolysis.

Sucrose haemolysis teszt normális érték:
5 % alatti lysis.
Serologiai vizsgálatok
Coombs (antiglobulin) teszt: Az eljárás a vvs- felületén fixált vagy a plazmában szabadon keringő inkomplett (IgG osztályú) vvs ellenes antitestek kimutatására szolgál. Emberi savóval, immunoglobulinnal vagy komplementtel immunizált nyulak savója ezek ellen az antitestek ellen - melyek az állatban antigénként viselkednek - antitesteket tartalmaz. Ha ezt a savót (Coombs savó) olyan vvs-ekhez adjuk, melyek felszínükön IgG antigéneket hordoznak (szenzitizált sejtek), azok agglutinálódnak (direkt Coombs test). A savóban keringő antigének kimutatásához azt először normális vvs-ekkel inkubáljuk. A vvs-eket Coombs savóval összehozva az agglutinatio a vizsgálandó savóban jelenlevő antigénekre utal (indirekt Coombs test). A módszer szenzitivitása nem kielégítő, de különböző eljárásokkal érzékenyebbé tehető. Ugyanakkor gyakorlatilag specifikus immunhaemolyticus anaemiára.

Hideg agglutinin kimutatás: A vizsgálandó vér plazmájából hígítási sort készítünk (1:8-1:1024).

A hígitásokhoz vvs-eket adunk, és a suspensiot 0-4 oC közötti hőmérséklen állni hagyjuk 15 órán át. Vizsgáljuk, hogy milyen hígításnál jelentkezik haemolysis.

Izotóp vizsgálatok
In vivo vizsgálatok
Schilling teszt: Nagy adag (1000 ug) nem rádioaktív B12 vitamin parenteralis adását követően - ennek szerepe a B12 vitamin raktárak telítése - 0,5-2,0 ug radioktiv cobalttal jelzett B12 vitamint adnak szájon át. A 24 óra alatt kiválaszott vizeletben mérik a radioaktivitást, ami egészséges egyéneknél a beadott mennyiség 9-36 %-a. Ez az érték a Bl2 vitamin felszívódásának függvénye, tehát minden olyan esetben, mikor a vitamin felszívódása zavart, csökken (Schilling I teszt). Ha a csökkent ürítés intrinsic faktor adásával (Schilling II teszt) korrigálható - azaz a felszívódási zavar így megszűnik - a vitaminhiány oka e faktor hiánya (anaemia perniciosa).

A vvs-ek élettartamának meghatározása: A vizsgálandó személytől nyert vvs-eket radioaktív natriumchromattal jelzik, és visszajuttatják a keringésbe. Az ezt követő hetekben meghatározzák a jelzett vvs-ek felezési idejét. (t1/2). Ez általában kb. 26 nap, ami hozzávetőleg 120 napos vvt élettartamnak felel meg.

In vitro vizsgálatok

Ferritin meghatározás a savóban vagy a plazmában: A kereskedelmi forgalomban kapható radioimmunoassay kitek valamelyikének segítségével határozható meg. Az értékek a szervezet vastartalékainak mennyiségéval párhuzamosan változnak.

Ferritin szint normális értékek:
nők (menopausa előtt): 30-120 ug/l;
nők (menopausa után) 30-200 ug/l;
férfiak: 30-260 ug/l.
A savó B12 vitamin szintjének meghatározása: Jól tükrözi a szervezet tartalékainak nagyságát a vitaminból, így alkalmas annak felmérésére. A meghatározás a gyakorlatban a kereskedelmi forgalomban kapható radioimmunoassay kit-ekkel történik.

B12 szint normális érték:
160-1000 ng/l
A savó és a vvs-ek folsav szintjének meghatározása: Ugyancsak egyszerűen hozzáférhetőizotóp módszerekkel történik. Az értékeket a savóban az aktuálisan felvett táplálék folsav tartalma is befolyásolhatja, ezért célszerű a vvs-ek folsav koncentrácioját is meghatározni.

Normális értékek:
savó: 6-21 ug/l;
vvs: 160-640 ug/l.
Erythropoetin meghatározás: Radioimmunoassay-vel vagy ELISA-val (enzyme linked immunosorbent assay) történik, a kereskedelemben kapható reagens kitek segítségével. A normálérték a vizsgálati módszer függvénye.

A vizelet vizsgálata

Haemosiderin kimutatás a vizeletben: A tárgylemezre kikent vizeletüledékkel elvégezzük a berlini kék reakciót (lásd ott).

Az anaemiákhoz csatlakozó általános tünetek
Az anaemiak - annak okukától és természetétől független - általános tünete a fizikai teljesítőképesség csökkenése.

Ennek súlyossága több tényezőtől függ:

a vér oxigénszállító képességének csökkenésétől,
a vértérfogat változásának mértékétől,
az előbbi két eltérés kialakulásának gyorsaságától,
a keringési és a légzőrendszer kompenzálóképességétől,
az alapbetegség csatlakozó tüneteitől.

A vér oxigénszállító kapacitásának hirtelen csökkenése (acut anaemia)
Acut haemolysis
Ebben az esetben a vér oxigénszállító kapacitása úgy csökken, hogy a keringő vérmennyiség változatlan marad.

A hirtelen változás acut szöveti hypoxiát eredményez, melyhez a praehepaticus icterus, ill. a hemoglobinaemia tünetei csatlakoznak.

Acut vérzés

Acut vérzésben az oxigénszállító kapacitás a vértérfogattal párhuzamosan csökken, a Hb koncentrácio kezdetben nem változik. A képet a hypoxia és a hypovolaemia által okozott tünetek együtt határozzák meg.

A vér oxigénszállító kapacitásának lassú és tartós csökkenése (chronicus anaemia)
Ilyenkor lehetővé válik bizonyos kompenzáló mehanizmusok működése, s ennek következményeként a vérszegénység lényegesen kevésbé befolyásolja a fizikai teljesítőképességet, mint hirtelen anaemizálódáskor. A Hct akár 0,25 l/l vagy még alacsonyabb koncentrációig, a Hb koncentráció 80-60 g/l-ig csökkenhet anélkül, hogy a betegnek számottevő panasza lenne.

A 2,3-diphosphoglycerat (2,3-DPG) szerepe: Lényegesen csökkenti a Hb oxigen affinitását és így megkönnyíti az oxigén leadását a szöveteknek. Szintje a vvt-kben chronicus anaemiában emelkedik, tehát a szükséges mennyiségű oxigén eljuttatása a szövetekhez nem a Hb koncentrácio csökkenésének mértékében, hanem annál kevésbé növeli meg a szív munkáját.

Cardiorespiratoricus változások: A csökkent oxigénszállító kapacitás kompenzálására nő a perctérfogat. Ez elsősorban a pulzusfrekvencia, súlyosabb vérszegénység esetén a pulzustérfogat növekedéséből adódik. A koszorúerek átáramlása a balkamrai munka növekedésénél nagyobb mértékben emelkedik. Az érpálya teljes perifériás ellenállása csökken, ami az emelkedett perctérfogat elérését megkönnyítő tényező.

A légzőrendszer részéről a légzésfrekvencia és a belégzett levegő mennyiségének növelése képez kompenzáló mechanizmust.

Mindezek csak bizonyos Hb értékig és bizonyos ideig tudnak egyensúlyt tartani. Az egyensúly felborulását meggyorsítja a cardiorespiratoricus rendszer már fennálló betegsége /csökkent légzőfelület, szívizom elégtelenség, koszorúér szűkület stb./.

Fizikális eltérések

Zörejek a szív felett: Okuk a megnövekedett perctérfogat, a vér viszkozitásának csökkenéséből és áramlási sebességének növekedéséből adódó turbulentia, illetve súlyos esetben a szívizom dilatatiojának következtében létrejött relatív tri- vagy bicuspidalis elégtelenség.

A bőrszín változása: A sápadtság a vérszegénység legnyilvánvalóbb tünete, de a sápadt küllem nem feltétlenül a Hb koncentráció csökkenésének jele. A bőr színét befolyásolja annak pigmenttartalma, illetve a subpapillaris plexus ereinek tágassága is.

Az egyes anaemiákhoz társuló jellemző kóros eltérések
Csökkent (elégtelen) vörösvértest képzés által okozott anémiák

Vashiányos anaemiák

A vérszegénységnek ebben a formájában az erythroid elemek proliferatioja normális, a Hb képzés a vashiány következtében gátolt, így a vér Hb koncentráciojának csökkenése nagyobb mértékű, mint a vörösvérsejt számé. Az eredmény: a normálisnál kisebb térfogatú (MCV 80 fl alatt) vvs-ek (microvolumnia). A vvs-ek Hb tartalma is alacsony, és nagyon súlyos esetben hemoglobin-koncentrácioja (MCHC) is a normális alsó határa alá kerül (hypochromia).

A perifériás vérkenetben a vvs-ek a szokottnál kisebbek (microcytosis), egyenlőtlen nagyságúak (anisocytosis), színük halvány (hypochromasia) , a sejt közepén levő Hb-szegény, halvány terület a szokottnál nagyobb, a sejtek gyűrű alakúnak látszanak (anulocytosis). A csontvelőkép nem jellemző, de berlini kék festéssel a vasraktárakban alig, vagy egyáltalán nem mutatható ki vas.

A reticulocytaszám ugyancsak nem kórjelző, csökkent, normális és kissé emelkedett értékek is előfordulhatnak. A szérum bilirubin szint a lassult Hb metabolismus és synthesis következtében alacsony lehet, a vvs-ek osmoticus resistentiaja növekedett (laposságuk miatt a gömb alak eléréséhez hígabb medium szükséges), de ez a vizsgálat sem nélkülözhetetlen a diagnozishoz. A tünetek közül az anaemia általános tünetei állnak előtérben, a részben ismeretlen pathomechanizmusú, a régebbi tankönyvekben klasszikus tünetként leírt eltérések (pl. nyelési zavarok, nyelvatrophia) az esetek többségében hiányoznak.

Chronicus betegségeket kísérő anaemiák

Az anaemia normo- vagy enyhén hypovolumniás, alig csökkent MCH és normális MCHC jellemzi. Berlini kék festéssel a csontvelői macrophagokban a normálisnál lényegesen több vas mutatható ki. Nehezebbé teszi a kétféle vashiány egymástól való elkülönítését, ha a chronicus betegségben tartós vérvesztés - pl a gyomor- béltraktus daganata esetében - miatt valódi vashiány is létrejön.

Megaloblastos anaemiák

B12 vitamin hiányos anaemiák

Anaemia perniciosa: Ebben a betegségben az erythroid sejtek proliferatioja a nucleinsavanyagcsere zavarai miatt gátolt, a Hb képzés nem kóros. A vvs-ek átlagos térfogata nagyobb a normálisnál (hypervolumnia). Hasonlóképpen nagyobb a sejtek Hb tartalma. Az MCHC nem haladja meg a normális felső határát. A perifériás vérkenetben aniso- macro- ovalocytosis észlelhető, a csontvelői elváltozásokat a tankönyv ismerteti. (Jellemző még a megaloblastos vérképzés vörösvérsejt előalakjaira a mag- plazma érési aránytalanság, ami a gátolt magérés és a zavartalan hemoglobinisatio következménye (érett plazma - fiatal mag).) Berlini kék festéssel a csontvelő vasraktáraiban sok a vas, mert felhasználása zavart. Ugyanerre utal az emelkedett szérum vasszint és a csökkent vaskötő kapacitás. Mérsékelt hyperbilirubinanaemia észlelhető - a csontvelőben (ineffektív eryhropoesis) és a periférián (haemolysis) elpusztult erythroid elemek Hb-jának metabolizmusa következtében. Nagyon jellemző a savó LDH aktivitásának növekedése, ami ugyancsak az erythroid elemek szétesése következtében jön létre.

Megaloblastos eltérések hátterében kimutatható a savó B12 vitamin szintjének csökkenése.

A B12 vitamin hiánya által okozott anaemiák elkülönítését teszi lehetővé a Schilling teszt. Ha a Schilling I teszt kóros, és a Schilling II teszt során a B12 vitamin excretioja normális, anaemia perniciosaról van szó. Ha az intrinsic faktor hozzáadása nem korrigál, a B12 vitamin hiány valamely egyéb okára kell gondolni.

A szervi tüneteket illetően jellemző a citromsárga bőrszín (anaemia + enyhe icterus) és a mérsékelt lépnagyobbodás (RHS hyperplasia a haemolysis következtében).

Folsavhiányos anaemiák

A laboratóriumi és a haematologiai tünetek hasonlóak a B12 vitamin hiányakor észleltekhez, de általában kevésbé kifejezettek. Ha a folsavhiány felszívódási zavar következménye (alkolos májbetegség, nem trópusi sprue), vagy az alapbetegség miatt idült vérvesztéssel társul /oesophagus varixok alkoholos májbetegségben/ vashiány is felléphet, ami a jellemző macrovolumniát mérsékelheti, az MCV közel esik a normálishoz. A savó és a vvs-ek folsavkoncentrácioja csökkent.

Anaemia aplastica

Aplasticus anaemia névvel az angolszász irodalomban a valamennyi vérképzőrendszerre terjedő képzési elégtelenséget jelölik, tehát itt nem csak anaemiáról, hanem mindhárom hemopoetikus rendszer sejtjeinek csökkenéséről (pancytopenia) van szó.

Az anaemia normovolumniás, a perifériás vérben nem láthatók jellegzetes morfológiai anomáliák. A reticulocytaszám alacsony. Csontvelőpunkcioval - ha az aplasia teljes - nem tudunk haemopoeticus sejteket aspirálni. A csontvelő szövettani vizsgálatakor nem, vagy csak nagyon kis mennyiségben látható vérképző szövet. A szérum vas szint magas (nincs vvs képzés, ami a vasat felhasználná), a TVK alacsony.

Fokozott vörösvérsejt vesztés által okozott anaemiák

Vérzéses anaemia

Az akut vérvesztésről korábban már szóltunk, az idült vérvesztés valódi vashiányos anaemiát okoz (ld. ott).

Haemolyticus anaemiák

A haemolyticus anaemiákhoz csatlakozó általános tünetek

A haemolyticus anaemiák nagyobb részében a vvs indexek a normális határok közé esnek, bár ez alól lehetnek kivételek.

A corpuscularis haemolyticus anaemiákban a vvs-ek képe a perifériás vérkenetben a betegség természetétől függ, néha arra jellemző (ld. ott). Az extracorpuscularis haemolyticus anaemiákban a vvs-ek részéről nincs jellegzetes alakváltozás.

A reticulocytaszám az esetek túlnyomó többségében nagyobb a normálisnál, ami - annak következtében, hogy a reticulocyták nagyobbak mint a teljesen érett vvs-ek - az MCV-t emeli. A sok reticulocyta jelenléte a vvs-ek festődését is befolyásolja: a sejtek az RNA maradványok és a nem teljes hemoglobinisatio következtében kevésbé acidofilen festődnek mint az érett alakok, színük kékes-szürkés rózsaszín, ami az egyes sejtekben más-más mértékben kifejezett (polychromasia). A reticulocytosis - akkor ha a vérképzés lépést tud tartani a gyorsult leépüléssel (kompenzált haemolysis) - a haemolyticus "anaemia" egyetlen vérképbeli jele lehet. Ha a vvs képzés rendkívüli mértékben fokozott, a periféris vérben magvas vvs előalakok is megjelenhetnek. Az extrém gyorsaságú vvs képzés ritka következménye lehet, hogy a folsav bevitel nem fedezi a szükségletet, és megaloblastos anaemiára jellemző eltérések mutatkoznak.

A csontvelőben a fokozott erythropoeticus aktivitás (a G/E arány akár meg is fordulhat) utal haemolysisre.

A szérum bilirubin szintje emelkedett lehet a nem konjugált, indirekt reakciot adó bilirubin megszaporodása következtében, akkor, ha a máj a Hb lebontása révén megnövekedett mennyiségő bilirubint nem tudja kiválasztani (praehepaticus icterus). A máj képes bilirubin kiválasztó kapacitását jelentősen növelni, így az excessív Hb leépülés sem jár feltétlenül sárgasággal. A vvs-ek szétesése következtében azokból lactat-dehydrogenase kerül a savóba. Ilyenkor az LDH-2 izoenzim aktivitása emelkedik, míg megaloblastos anaemiában az LDH-1 dominál. A haptoglobin szint csökken. A szervi tünetek közül a sárgaság és a lépnagyobbodás lehetnek jellemzőek a haemolyticus anaemiákra az anaemia perniciosánál már leírt mechanizmus útján.

Corpuscularis eredető haemolyticus anaemiák

Vörösvérsejt- membrán rendellenességek

Hereditaer sphaerocytosis: az anaemia rendszerint enyhe. A vvs indexek közül az átlagos Hb telítettség emelkedett lehet (hyperchromia), a sejtek enyhe dehydratioja miatt. Az MCV lehet alacsony, normális és emelkedett is. A vvs-ek osmoticus resistentiaja jellemző módon csökkent, ami annak a következménye, hogy a sejtek gömbalakúak, így már eredeti állapotukban is alacsony a felszín: térfogat arány. A haemolysis kezdődhet 0,7 g%-os vagy még töményebb NaCl oldatban, s teljessé válhat olyan koncentráciok mellett, melyekben a normális vvs-eké még el sem kezdődik.

Paroxysmalis nocturnalis hemoglobinuria: A vvs-ek méretei, ill. a csontvelőkép eltérései esetről esetre változóak, nem jellemzők, ami a haemolyticus anaemia és a vashiány jeleinek együtteséből adódik. A reticulocytaszám nem olyan jellemzően magas, mint hasonló mértékű anaemia mellett más tipusú haemolysisben. A szérum vas szint lehet alacsony vagy normális, az LDH rendszerint emelkedett, a haptoglobin csökkent vagy nem mutatható ki, jelezve, hogy felhasználódott az érpályán belül felszabadult Hb megkötésére. Diagnosztikus értékű a sucrose haemolysis teszt pozitivitása. A granulocyta alkalikus phosphatase aktivitás csökkent. A vizeletben az akut rohamokat követően kimutatható a szabad Hb, és a folyamatos, lassú haemolysis eredményeként mindíg megtalálható a leváló tubulushámsejtekben raktározott haemosiderin. A betegségnek nevet adó, rohamokban jelentkező éjszakai hemoglobinuria az eseteknek csak egy kisebb hányadára jellemző.

Enzymrendellenességek

Ezek a kórképek a haemolyticus anaemiákra jellemző általános tünetekkel járnak. Elkülönítő diagnozisukra a "Vörösvérsejt enzim assay-k" cím alatt említett eljárások használatosak.

Hemoglobin rendellenességek

Sarlósejtes anaemia: Homozygota betegek festett vérkenetében felismerhetők a jellegzetes sarlósejtek. Ezen kívül láthatók szivar alakú sejtek, ovalocyták, céltáblasejtek. Ez utóbbiakban a Hb a sejt szélén gyűrű alakban és a sejt közepén helyezkedik el, pedig a kettő között pigmentmentes terület látható. In vivo ezeket a sejteket a viszonylag nagy felület és a csekély Hb tartalom jellemzi, in vivo a sejtek harang alakúak, ami a kenetben a jellegzetes céltábla formát adja. A heterozygota betegekben a kenetben nem láthatók sarlósejtek, azok kialakulása ("sarlósodás") azonban oxigénszegény környezetben a natív vérben kiváltható és mikroszkópos vizsgálattal megállapítható.

Gyakran észlelhető a granulocyta és a thrombocytaszám emelkedése. Ez vaszkuláris krízisekhez társuló lépinfarctusok, illetve az ezek következtében kialakult asplenia (autosplenektomia) eredményeként jött létre. A Hb elektroforesis alkalmas a kórkép kimutatására és az egyes formák elkülönítő diagnózisára.

Thalassaemiák: A vvs indexek közül az MCV alacsony, s a vvs-ek Hb koncentrácioja (MCHC) is kevesebb a normálisnál. Az egyéb tüneteket illetően a tankönyvre utalunk.

Extracorpuscularis eredetű haemolyticus anaemiák

Immunhaemolyticus anaemiák: Az anaemiák ezen csoportjára a Coombs-teszt, illetőleg a hideg agglutinin próba pozitivitása jellemző. A haemolysist kiváltó antitest - attól függően, hogy milyen hőmérsékleten fejti ki hatása maximumát - lehet meleg (+ 37oC) és hideg (+4oC) típusú.

A meleg típusú antitestek által okozott anaemia gyakran idiopathiás (alapbetegség vagy egyéb ok nem mutatható ki), máskor systemás autoimmun betegséghez vagy valamely lymphoproliferatív kórképhez, ritkán szolid tumorhoz társul.

A hideg agglutinin próba pozitivitásával járó autoimmun haemolysisekben az alacsony hőmérsékleten való reaktivitás nem az antitest tulajdonsága, hanem a membránon elhelyezkedő antigéné, mely hideg hatására jobban hozzáférhetővé válik, míg melegben "elrejtőzik" a sejthártya lipid komponense alatt. Ez az anaemia típus is lehet idiopathiás, felléphet fertőzés (mycoplasma pneumonia, mononucleosis infectiosa) után, és társulhat lymphomához is.

Dr. Losonczy György és Dr. László Előd