MedimiX
 

Keresés a honlapon
 




Eddigi látogatók
Nyomtatóbarát verzió

Táplálékallergiák

A táplálékallergiák elôfordulási gyakorisága növekedett az elmúlt években, amit általánosságban aTh2 típusú immunválaszt elôsegítô életkörülményeinkkel, folyamatosan újabb és újabb, korábban ismeretlen táplálékok elérhetôségével, más allergiák gyakoribbá válásának triggerelô hatásával magyarázhatunk.

A korábban tipikus felnôttkori egyszervi (bôr vagy emésztôszervek) megjelenés a többszervi "globális allergia" tünetegyütteseknek adja át a helyét ebben a betegségcsoportban is. Diagnosztikai eljárásainkra a funkcionális tesztek térnyerése jellemzô: in vitro a mediátor vizsgálatoké, in vivo a toleranciaküszöb meghatározásához (is) vezetô kettôs-vak placebo kontrollált étel/adalékanyag provokációs vizsgálatoké. Bár a terápiás eljárások a gyakorlatban az elmúlt években keveset változtak, jó kilátások vannak az eddigieknél hatékonyabb, biztos experimentális alapokon nyugvó, hatékony új terápiák megjelenésére a közeljövôben.

A táplálékallergiák nemzetközi adatok szerint Európában a lakosság 2-4%-ában fordulhatnak elô. Ezen belül kitüntetett helye van a négy év alatti korosztálynak, amelyben akár 10-15%-ot is elérhet az (átmeneti) gyakoriság. Az evidenciák azonban legfeljebb a WHO szerinti osztályozás IIa kategóriájába tartoznak (a bizonyíték forrása: jól megtervezett, bár nem randomizált kontrollált vizsgálatok megléte). A közeljövôben ér véget Dániában a világszerte elsô olyan epidemiológiai felmérés, amely a teljes populációt reprezentáló minta feldolgozásával készül. Hazai adataink nagyságrendileg egyeznek a külföldiekkel, többek között ezzel is alátámasztva, hogy az allergia elsôsorban életvitel és környezet kérdése, és ezek hasonlósága esetén a különbözô nemzeti táplálkozási szokások, nyersanyagok nem gyakorolnak az elôfordulásra a többi tényezôét meghaladó hatást1.

A lakosság egészére vonatkozó fenti adatokból következik, hogy a "tiszta" táplálékallergiák a mára riasztóan naggyá nôtt allergiás (és szenzitizált) lakossági csoportnak relatíve kis részét, mintegy tizedét jelentik csak, mégis egyre többet hallani róluk. A folyamatos felértékelôdésnek több oka van. Egyrészt az, hogy ez az újszülött-csecsemôkor elsô allergiás tünetegyüttese, amellyel a szülôk, a család, a környezet szembesülnek, és ez érthetôen kelt aggodalmat.

A csecsemôkori táplálékallergiák egy része ráadásul nem elkerülhetetlen, hanem a helyes csecsemôgondozási, táplálási ismeretek hiányából, esetleg semmibe vételébôl fakad.

Már évekkel ezelôtt valószínűsíthetô volt az is, hogy a csecsemôkori táplálékallergiák legalább is trigger szerepet játszanak a késôbbi (de még felnôttkor elôtti) atópiás tünetegyüttesek, részben a légúti allergiák, részben az atópiás dermatitisz kialakulásában - nem döntô tényezôként, de a hajlamos populációban jelentkezô betegség fellépési idejét befolyásolva2. Ezáltal elô is segítik a találóan "atópiás menet"-nek nevezett természetes lefolyást.

Fontos szempont továbbá, hogy a táplálékallergiák egy része, kitüntetetten bizonyos allergénekkel (földimogyoró, néha dió, mogyoró, zeller, egyes tengeri halak) szembeni, IgE mediált allergiák ugyanolyan veszélyes tüneteket okozhatnak, mint a rovarméreggel szemben kialakuló túlérzékenység. Az ilyen kisgyermekek családjában az életminôség kifejezetten rossz, amit a szülôk folyamatos aggódása a gyermek állapotáért, néha szó szerint az életéért, indokol. Különösen felnôttkorban az intolerancia tünetek is komoly szerepet játszanak: megszokott ételeink, italaink egy részében számos adalékanyag található, amelyek az esetek legnagyobb részében az allergiákéval azonos tüneteket indukálnak. Ezek patomechanizmusa és diagnosztikája részben, kezelése teljesen megegyezik a valódi ételallergiákéval.

A felnôttkori tünetek megjelenését - ez az újabb megfigyelések közé tartozik - nemcsak a táplálékallergia létrejöttét elôsegítô egyéb megbetegedések, állapotok segíthetik elô, valószínűleg a permeabilitás megváltoztatása révén, mint a tejcukorbontás elégtelensége, vagy az alkoholizmus, a Helicobacter pylori fertôzöttség magas aránya. Számos gyógyszernek az emésztésre, illetve a hisztamin bontó enzimekre (pl. hisztamin deamináz) gyakorolt gátló hatásán túl lelki tényezôk szerepét is elfogadjuk, amelyek befolyása táplálék averzió kiváltásától tünetek szomatizációjáig terjed3,4.

Végül elsôsorban a felnôttek szenvedô alanyai két nemrégiben felismert jelenségnek: a pollen-táplálék keresztreakciók által a pollenszezonban étkezés útján provokálható tüneteknek, amelyek, legalább is eredeti értelmükben - nem táplálék allergiák, és az orális allergia szindrómának5. Ez utóbbi az azonnali típusú kontakt túlérzékenység speciális esete.

A diagnosztikus algoritmus

A táplálékallergiáknak nincsen jellegzetes tünete. Az étkezést (nassolást, üdítôital-, gyümölcs stb. fogyasztást) követôen gyorsan, ismételt fogyasztást követôen hasonlóan jelentkezô tünetek egyre ritkábban jelentenek támaszt a vizsgáló orvos számára. A betegek legtöbbje az allergiás (tehát szenzitizálódást követôen felépülô, általában az enyhétôl a súlyosabb felé mozduló) tünetek elsô jelentkezéseire nem emlékszik pontosan; számos ételalapanyag és adalékanyag azonosíthatatlanul van jelen különféle termékekben, és a tünetet nincsen mihez kötni. Az élelmiszer törvények elôírják ugyan az összetevôk feltűntetését bizonyos keretek között (pl. a teljes súly százalékában vagy csak megjelölés szerint), de egy átlagos fogyasztónak nem könnyű eligazodnia az E számok jelentése és az általuk kódolt adalékanyaghoz köthetô tünetek között. Az elkészített, felszolgált ételek (pl. vendéglôben, menzán stb.) összetevôi rendszerint még kevésbé deríthetôk ki.

Mindezek megnehezíthetik a táplálékallergiák és intoleranciák diagnózisának felállítását vagy kizárását, de a következô gondolatmenet segítségül szolgálhat:

1. A beteg által (a továbbiakban csak a felnôttkori ételallergiákat tárgyaljuk) panaszolt tünetek beleilleszthetôk-e egyáltalán táplálékallergia keretei közé, vagy inkább más betegségre engednek következtetni?

Ennek a kérdésnek az eldöntésénél érdemes figyelemmel lenni arra, hogy újabban szaporodnak a több szervi táplálékallergiás tünetek. Korábban felnôttekben szinte kizárólag bôr vagy emésztôszervi tünetekrôl írtak, a betegek több mint 80%-a monoszimptómás volt. Ma a fokozódó figyelem és a komplexebb vizsgálati tervek segítenek felismerni a betegeknek azt a 15-20%-át, akikben légúti tünetekkel is jár az IgE mediált táplálékallergia, illetve néhány százalékban szemtünetek (elsôsorban viszketés és belövelltség) is elôfordulnak. A monoszimptómás táplálékallergiás felnôttek aránya 30% körülire csökkent, tehát a tünet-asszociációk önmagukban is allergiás mechanizmusra hívhatják fel a figyelmet.

A leggyakoribb, tipikus tünetek a bôrön: urticaria, kontakt urticaria, angioedema, atópiás dermatitisz fellángolása, ekcéma; az emésztôszerveken epigasztriális/hasi görcsök, meteorizmus, fokozott bélmozgások, akár imperatív görcsös székürítések is, hányingerek (felnôttben a hányás igen ritka); a légzôszervi tünetek közül a különbözô súlyosságú rinitiszek (jellegzetesen orrdugulással és fokozott szekrécióval), néha nehézlégzés, igen ritkán mellkasi diszkomfort érzések, köhögés. Provokációs vizsgálatok során gyakran lehet különbözô fokú bronchokonstrikciót igazolni, de ezek nagy részét a betegek nem élik meg. A tipikus asztmás nehézlégzéses roham is kifejezetten ritka. Külföldi vizsgálatok anafilaxia vagy arra emlékeztetô tünetek elôfordulását ("szisztémás tünetek" megjelöléssel) 2-8%-ra teszik, hazai beteganyagban alig észleltek ilyet, aminek többféle magyarázata is elképzelhetô.

A fenti tünetek azonban (bármelyik szerven) nem táplálékallergiás háttérrel lényegesen gyakrabban fordulnak elô, ezért indokolt lehet a betegek vizsgálata reflux betegségre, Helicobacter-asszociált gasztroduodenitiszre, ulcus betegségre, colitisre, tejcukor-érzékenységre, sôt akár coeliákiára is6. (Utóbbi kettô akár az adverz táplálékreakciók fogalomkörébe is sorolható, amelybe az "igazi" táplálékallergiák is tartoznak). Indokolt lehet nemkülönben a beteg részletes kikérdezése esetleges gyógyszer- és alkoholfogyasztási szokásairól, mert ezek is magyarázhatják bizonyos, akár táplálékallergiaként is értelmezhetô tüneteit.

A permeabilitás fokozásán keresztül, a Th2 limfokin rendszer fenntartásán át trigger szerepe lehet más allergiás reakcióknak (ez vitatott, de az emésztôszervekben már zajló, alacsony intenzitású allergiás folyamat szerepe elvileg elképzelhetô), vagy irritatív-toxikus anyagoknak is, mint számos erôs fűszer.

A szaporodó felnôttkori arc-, fej, néha larynxoedemák, gigantea urtikák, angioneurotikus oedemák hátterében a sokszor feltételezett táplálékallergiát és/vagy adalékanyag intoleranciát ritkán sikerül igazolni, nagyobb részüket, amennyire ez egyáltalán kideríthetô, bizonyos gasztrointesztinális vagy légúti vírusfertôzések (pl. rotavírus vagy RSV) okozzák, amelyek néha semmilyen más tünetet nem okoznak.

Nehezen igazolható, de elfogadott vélemény szerint a táplálékallergiák diagnózisához vezetô információ mennyiség mintegy fele az anamnézisbôl nyerhetô; ide tartozik természetesen a lehetôséget kizáró differenciáldiagnosztika is. A fentiek értelmében, míg a gyermekgyógyászok az anamnézisbôl és a betegvizsgálatból sokszor biztos diagnózishoz jutnak, felnôttek esetében ez utóbbi viszonylag kevés további információt szolgáltat.

A tünetek idôbelisége ezzel szemben igazi segítséget jelent bizonyos esetekben: erôs IgE-típusú szenzitizáltságban az egyszeri (esetleg ismétlôdô, de semmiképp sem folyamatos), az érzékenységi küszöböt meghaladó (ez lehet akár olyan kevés is, mint 1-10 mg) mennyiségű ételallergén bevitele úgy vált ki tüneteket, hogy az ok-okozati összefüggés egyértelmű lesz.

Ha azonban a háttérmechanizmus nem IgE természetű (lehet immunkomplex mediált vagy sejtes immunmechanizmusokhoz kötött az esetek akár felében-harmadában is; a pontos arányt nem ismerjük);

ha a provokáló allergén epitópok hôhatásra vagy az emésztés hatására felszívódás elôtt részlegesen dezintegrálódnak (mint a legtöbb gyümölcs és zöldség esetében, de eltérôen a fűszerek java részétôl);

ha a provokáló allergén nem bomlik ugyan le különös gyorsasággal az emésztés folyamatában, de egy olyan alap-élelmiszer alkotó eleme (pl. kazein), amelyet folyamatosan fogyaszt a beteg, és ezért a tünetei is folyamatosan jelentkeznek: a táplálékallergia lehetôségét az anamnesztikus adatok nem teszik egyértelművé.

2. Ha az anamnézis, az ételnapló és a differenciáldiagnosztikai aktivitások segítségével sem lehet a táplálékallergia és az allergén kérdésében állást foglalni, a további tennivalókat az dönti el, hogy a beteg folyamatosan tünetes-e vagy csak idôszakosan.

Folyamatos tünetek esetén allergénszegény diagnosztikus diétát lehet bevezetni, ellenôrzött szakambulanciai, célszerűbben fekvôbeteg osztályos körülmények között. A diagnosztikus diéták célja pusztán a betegek tünetmentesítése a további vizsgálatokhoz, sem fehérje, sem kalória, sem számos más alkotórész (pl. nyomelemek) vonatkozásában nem elégíti ki a felnôttek táplálkozási igényeit, ezért néhány napon túl nem is tartható fenn. A valóban táplálékallergiások azonban (függetlenül attól, hogy a provokáló allergént nem ismerjük - éppen ez ennek a diétának az egyik nagy elônye) általában tünetmentessé válnak ezen az étrenden, és ezáltal továbbvizsgálhatók. Van olyan gyakorlat, amely enyhe bôrtünetek, pl. urtikák esetén megengedi az azonnali típusú bôrpróbák végzését, ha a negatív (0.9% NaCl oldat) kontroll 2 mm átmérôt nem halad meg, de általánosabb vélemény szerint bármilyen folyamatos bôrtünet esetén elôbb specifikus IgE meghatározások végzendôk (emésztôszervi tünetek esetén természetesen nincs akadálya a bôrpróbák elvégzésének).

Ha egyáltalán semmilyen információ sem áll rendelkezésre az allergénekrôl, de a tünetek hátterében mégis táplálékallergiát lehet feltételezni, akkor az elôfordulások aránya segíthet a további vizsgálatok megtervezésében. Magyarországi felnôttekben a tünetkiváltó allergének gyakorisága valószínűleg: tehéntej-fehérjék > tojásfehérjék > zöldségek > fűszernövények > csonthéjasok > hüvelyesek. Jelenleg azonban nem áll rendelkezésre olyan hazai adatbázis, amely részletes információkat tartalmazna7,8.

Érdemes megjegyezni, hogy az elmúlt években ezeknek a vizsgálatoknak a paraméterei (specificitás, szenzitivitás, prediktív értékek) folyamatosan javultak, és a biotechnológiai úton elôállított epitopok szélesebb körű elterjedésével tovább fognak javulni (egyelôre még áruk, de már nem az elôállítás nehézségei szabnak ennek gátat).

Jelenleg a stabil, lineáris szerkezetű epitopokkal végzett bôrpróbák (a gyakorlatban a földimogyoró, dió és mogyoró releváns allergénjei, tengeri halak közös allergénje, egyes tej, tojás és liszt szerkezeti elemek) negativitása lényegében kizárja táplálékallergia jelenlétét, természetesen az adott fehérje vonatkozásában.

Új lehetôség egyes, a táplálékallergiás reakció zajlása során felszabaduló mediátorok mérése, akár in vitro, akár in vivo, a provokációs vizsgálat különbözô idôpontjaiban. Régebben az eozinofil kationos protein (ECP) és a triptáz, valamint a metil-hisztamin mérést ajánlották, de egyik sem vált be egyedi diagnosztikára (bár a koncentráció növekedések tendenciáját vérben, esetleg székletben, pozitív eredményű provokációs vizsgálatok kísérô jelenségeként számos alkalommal sikerült igazolni). Az antigén hatásra frissen szintetizálódó szulfido-leukotriének mérése mind a táplálékallergiák, mind az intoleranciák, sôt valószínűleg a gyógyszerallergiák egy részében is diagnosztikus támaszt fog jelenteni. Gyakorlott kézben, stabil antigénekkel, a leukocyta migrációs teszt is értékes kiegészítô diagnosztikus eljárás9.

A fent említett bôrpróbákat tehát lehetôség szerint tünetmentes betegen kell elvégezni.

Az in vitro vizsgálatok a következô helyzetekben kerülnek elôtérbe:

  • - ha a tünetmentesség nem biztosítható, illetve

  • - ha reális anafilaxia veszély áll fenn (a magyarországi táplálkozási szokások mellett ez kifejezetten alacsony), vagy

  • - ha a beteg a provokációs vizsgálatokat nem vállalja, esetleg azokat egyéb betegségei, állapota miatt nem lehet elvégezni.

Ha az eddigiekben ismertetett diagnosztikus algoritmus bármilyen okból kivitelezhetetlen, ide értve mindenek elôtt a kettôs vak provokációs vizsgálatokat, elkerülhetetlenné válhat a lassú, számos buktatóval terhelt; a megszokott életkörülmények között megszervezett szelektív karencia. Ennek lényege, hogy az ételnapló és az anamnézis adataira támaszkodva valószínűsített táplálék összetevôk közül egyszerre egyet (vagy legfeljebb egy rokon csoportot, pl. gabonaféléket) a beteg teljes mértékben igyekszik elkerülni (a siker nem mindig meggyôzô), általában néhány hétig; és a tüneti napló segítségével lehet indirekt úton valószínűsíteni, hogy a kihagyott élelmiszer összetevônek lehetett-e tünetprovokáló szerepe vagy sem. A korábban többfelé használt 1-2 napos karenciáknak nincs elég információ tartalma.

A tünetmentes betegeken azonban, akiknél nincs olyan szempont, ami kizárná a kettôs-vak, placebo-kontrollált ételprovokációs vizsgálatok [minden nyelvben az angol rövidítés használata vált elfogadottá: DBPCFC] elvégzését, kizárólag ezzel a módszerrel elért eredmények számítanak véglegesnek. Ezt megelôzôn azonban a bôrpróbák, antitest vizsgálatok, mediátor meghatározások segítenek az anamnézis adatai mellett leszűkíteni azt a listát, amely a valószínűen tünetprovokáló anyagokat és esetleg adalékanyagokat tartalmazza (nem szükségszerűen egyet!).

A DBPCFC lényege, hogy egyforma kiszerelésben, rendszerint kapszulázva kap a beteg placebót vagy a gyanúba fogott élelmiszer liofilizált fehérjéinek változó adagjait, és a provokáció hatására jelentkezô, reprodukálható tünetekre alapozva lehet meghatározni az allergén táplálék fajtáját. Egyesek szerint az a küszöbérték is meghatározható (a legsúlyosabban szenzitizált, ezért kis ételmennyiségek fogyasztását követôen is akár anafilaxiával reagáló betegeket kivéve!), amely a még tünetmentességet biztosító diétát lehetôvé teszi. Ez a kis mennyiség fogyasztását lehetôvé tevô étrend sokkal könnyebben szervezhetô meg a betegek számára, mint egy olyan életvitel, amely bizonyos táplálék fajták fogyasztását egyáltalán nem engedi meg .

A placebó kontrollált kettôs vak vizsgálatok elvégezhetôk olyan táplálékokkal is, amelyek instabilitásuk miatt még liofilizált állapotban sem tárolhatók allergén-aktivitás csökkenés nélkül (a legtöbb gyümölcs és zöldség friss állapotban hozzáférhetô, de ebben a formában nem) - ezeket folyékony tápszerekben (mint a nálunk forgalomban lévô Sinlac) vagy nem allergizáló gyümölcslevekben lehet elkeverni turmixolás után, és a "vak" elrendezés ezáltal biztosítható.

Az eredmények nemegyszer ellentmondanak egymásnak: így pozitív bôrpróbák után is negatív lehet a provokáció eredménye. Elôfordulnak minden vizsgálatsorozatban olyan betegek is, akiknek a placebótól is vannak (általában szubjektív) tüneteik. Az ô esetükben a DBPCFC vizsgálatot egy késôbbi idôpontban érdemes megismételni.

Indokolt negatív eredményű kettôs vak vizsgálat után egy nyílt provokációs vizsgálatot is elvégezni, hogy a beteg számára teljesen elfogadhatóvá váljék, hogy az esetleg ô általa korábban gyanúba fogott élelmiszer valóban nem vált ki tüneteket. A kettôs-vak, placebo-kontrollált ételprovokációs vizsgálatok diagnosztikus alkalmazhatósága és jelentôsége az életkorral növekszik: kisgyermekeken kevésbé szokás, mert általában nem szükséges elvégzésük: rendszerint a nyílt vizsgálat is megbízható információt ad.

Végül a terápia szolgált az elmúlt években a legkevesebb újdonsággal: újszülött és csecsemôkori manifeszt táplálék (rendszerint tehéntej) -allergiákban továbbra is a nagy részben vagy teljesen hidrolizált tápszerek vezetnek egyedül tünetmentességhez. A késôbbiekben, a felnôttkorral bezárólag, ha lehet, az igazoltan tünetokozó allergén hosszú ideig tartó (fél-két év közötti) elkerülése ad egyedül esélyt arra, hogy a tünetek tartósan megszűnhessenek, ennek híján, nem kevés más allergiás kórképhez hasonlóan a tüneti kezelés marad - ma még - egyetlen hatékony terápiás eszközünk8,10. Irodalmi adatok alapján azonban legalább kétféle, hatékonynak tűnô terápiás eljárás térnyerése várható már a közeli jövôben: az anti-IgE terápia más IgE-mediált kórképek kezelésében is sikerrel kecsegtethet (elônye, hogy nem szükséges feltétlenül a pontos tünetprovokáló allergén ismerete); illetve a mukozális immunrendszer működését a tolerancia irányába visszafordító, géntechnológiai eljárásokkal elôállított epitopokat használó allergénspecifikus vakcinációé.

 

Dr.Nékám Kristóf