Utazás kapcsán behurcolható fertőző betegségek

Az elmúlt évtizedekben nagy tömegek számára lett elérhető az utazás, mely jellegében széles skálát ölel fel, a luxustól a turistaútig, a zarándoklattól az ökoturizmusig. Az utazással kapcsolatos egészségügyi teendőkkel foglalkozó utazási medicina egyre terebélyesedik, és különálló tudományággá fejlodik. Muveloi számára fontos a járványtan, a vakcinológia, az infektológia, a trópusi-, és a geomedicina, a földrajz és még sok egyéb területen való jártasság. A specifikus profilaxis - védooltások, malária profilaxis és a szuk indikációs területu kemoprofilaxis - az utazók biztonsága mellett, a behurcolható betegségek számát is csökkenti. Magyarországon jelenleg 27 betegség ellen tudunk immunizálni, melyek közül az utazással kapcsolatos leggyakoribbak a sárgaláz, hepatitis A, hepatitis B, tífusz, kullancs-encephalitis, meningococcus, tetanusz, veszettség, kolera és a poliomyelitis elleni oltások.

A szerző felsorolja az orvosok és az utazók számára egyaránt fontos információforrásokat is.

Behurcolt fertőző betegségek

A Magyarországra behurcolt betegségekrol csak hozzávetoleges adatok állnak rendelkezésre. Leggyakoribb az utazók hasmenése, mely legtöbbször orvosi kezelést itthon már nem igényel. Súlyosságában a malária és az amoebiasis vezet. A campylobacteriosis, hepatitis A és B fertozések jelentett eseteibol nem derül ki, mennyit aquiráltak külföldön. Évek óta 1-2 behurcolt typhus abdominalis, ugyanennyi schistosomiasis kerül felismerésre. A dengue láz 5-10, a malária megközelíti a 20 esetet évente.

A kockázat

A kockázat felmérése az objektív körülmények ismeretében és az utazó sajátos egyedi adottságait/esendoségét figyelembe véve történik. A tanácsadó orvos védooltásokat, malária profilaxist és különbözo aspecifikus védelmet ajánlhat.

A kockázat a fertőzés átvitelének módja szerint nem egyforma

Az étellel, vízzel, légutakon keresztül vagy vektorok révén terjedo betegségek az utazók tömegét veszélyeztetik. Ezek megelozése aspecifikus profilaxissal (óvintézkedések) vagy védooltással (specifikus védelem) igen fontos a betegségek behurcolása, elterjedése és az egyén szempontjából egyaránt. Az átvitel módja szerint az alábbi csoportba sorolhatók a leggyakoribb fertozések:

• étellel - vízzel: hepatitis A, S. typhi, V. cholerae, poliovírus;

• cseppfertozéssel: N. meningitidis, morbillivírus, C. diphtheriae, B. pertussis, S. pneumoniae, influenzavírus, M. tuberculosis;

• vérrel és nemi váladékokkal: hepatitis B., C., HIV;

• földdel szennyezett sérüléssel: C tetani;

• vektorok viszik át a sárgaláz (szúnyog)- és a kullancs-encephalitis vírusát (kullancs);

• állati harapással: lyssavírus, C. tetani.

Legjelentősebb behurcolható fertőző betegségek és megelőzésük

Sárgaláz

A betegség kórokozója a sárgaláz vírus, melyet szúnyog terjeszt. Járványosan fordul elo Afrika középso területén és D-Amerika néhány országában. Városi és esoerdei formája is van. A klinikai kép enyhe influenzaszeru tünetektol, halálos kimenetelu haemorrhagiás formáig terjed, 3-6 napos inkubációs idovel. A sárgaláz elleni védooltás az egyetlen, melyet kötelezoen eloírnak a sárgaláz sújtotta országon átutazóknak, oda vagy onnan érkezoknek. Az érintett területeket térképek jelölik, mivel lehetséges, hogy az országoknak csak egy része fertozött (pl.: D-Amerika országai: Brazília, Peru stb.). A járványveszély, melyet az éghajlati viszonyok is befolyásolnak, évrol évre változhat, melyet az egészségügyi eloírások módosítása is követ. Sárgaláz elleni védooltást hazánkban kizárólag a "Johan Béla" Országos Epidemiológiai Központ Nemzetközi Oltóhelyén végeznek. Az oltásról kétnyelvu, nemzetközi oltási könyvet állítanak ki: International Certificate of Vaccination, melynek felmutatását az érintett országok hatóságai a be- és kiutazáskor kérhetik.

Az oltóanyag élo, attenuált vírust tartalmazó készítmény, melyet csirkeembrióban szaporítva állítanak elo: Stamaril. Az oltást követo 10. nap után alakul ki védettség, mely 10 évig tart. Mivel az oltóanyag élo vírust tartalmaz, terheseknek, immunkárosodottaknak nem adható. Hazánkban sárgaláz behurcolásáról nincs tudomásunk.

Typhus abdominalis (hastífusz)

Kórokozója a Salmonella typhi, mely széklettel szennyezett étel, ital, tárgyak, "piszkos kezek" közvetítésével terjed. A rossz közmuellátottság, az ivóvíz szennyezodése nagy járványokat okozhat. A betegség lassan bontakozik ki: fáj a beteg feje, torka és fokozatosan emelkedik a láza, a pulzusa a lázhoz képest alacsony (relatív bradycardia). A kórokozó bejut a véráramba és több szerv károsodását, szív és idegrendszeri szövodményt, valamint a bélfal perforációját okozhatja.

Jelenleg háromféle oltóanyag van forgalomban Magyarországon. Az elölt teljes baktériumot tartalmazó - nagy reaktogenitású - vakcinát: Tífusz vakcina, kiszorították a tokanyagot tartalmazó poliszacharida vakcinák (Typherix, Typhim-Vi) melyek 2 éves kor felett adhatók és 3 éves védelmet biztosítanak. A szájon át beszedheto - élo, gyengített baktériumot tartalmazó - oltóanyag: Vivotif Berna, 1 évre szóló védettséget alakít ki. Ez utóbbi, az immunológiailag sérülteknek, terheseknek, krónikus bélbetegségben szenvedoknek nem javasolt. A salmonellákra ható antibiotikummal egyidoben adva hatástalan. Az oltások hatékonysága változó, 60-70%, de az aspecifikus profilaxis tovább csökkenti a kockázatot.

Hepatitis A

Kórokozója a hepatitis A vírus, mely emberi érintkezéssel vagy feco-oralis úton, az étel szennyezodésével terjed. Emberi széklettel trágyázott, nyersen fogyasztott zöldségek, saláták part menti vizekben tenyésztett tengeri állatokból készült nyers vagy nem eléggé átfozött tengeri ételek is fertozöttek lehetnek. A hidegnek ellenáll, fagyasztás sem pusztítja el, emiatt még a jégkocka és a fagylalt fogyasztása is veszélyes lehet. A betegség hirtelen, lázzal, étvágytalansággal, gyengeséggel és hasi fájdalommal kezdodik. Néhány nap elteltével étvágycsökkenés, hányás, a has jobb felso részén fájdalom vagy érzékenység, sötét vizelet, acholiás széklet, icterus és a sclerák sárgasága észlelhetok. A gyermekek gyakran tünetmentesek, azonban enyhe betegségük alatt is ürítik székletükben a vírust, így a fertozés átadásában jelentos szerepük van. Az egész világon elterjedt betegség, de a fejlodo országokban a fertozöttség lényegesen magasabb. A vírussal való átfertozodés - a járványügyi sajátosságok folytán (feco-orális terjedés, vírusürítés maximuma az inkubációban) -elsosorban a higiénés helyzet függvénye. Rossz szociális-higiénés körülmények esetén a lakosság többsége már gyermekkorában átesik a betegségen, míg kedvezo higiénés viszonyok között a felnottek jó része szeronegatív, fogékony lehet. A közelmúltban zárult le a magyar lakosság körében végzett szero-epidemiológiai vizsgálat, mely során az igazolódott, hogy a védettek aránya csak 49 éves kor felett éri el az 50%-ot. Tekintettel arra, hogy az utazók nagyobb hányada ennél fiatalabbak közül kerül ki, indokolt az endémiás területre indulás elott az aktív immunizálás.

Jelenleg három - inaktivált vírust tartalmazó - vakcina van törzskönyvezve: Vaqta 0.5 ml (2-17 éves korig) és 1.0 ml felnotteknek, Havrix 720 Junior 1-15 éveseknek, Havrix 1440 16 év felettieknek és Avaxim felnotteknek és gyermekeknek 2 éves kor felett. A védelem kialakításához 10-14 napra van szükség, ha ennél rövidebb ido áll rendelkezésre az utazás megkezdése elott, akkor bármelyikkel egyidoben 16%-os Human-gammaglobulin adható, azonnali passzív védelemként, preexpozíciós dózisban. Az elso oltás után 6-12 hónap múlva esedékes az emlékezteto oltás, mely után a védettség legalább 10 évig tart.

Kombinációban hepatitis A és B ellen egyszerre lehet oltani (Twinrix junior és adult) 0.1.6 hónapos idoközzel. A harmadik oltás után alakul ki teljes védettség. A gyermek adag 1 éves kortól alkalmazható.

A kolera

Az utolsó pándémia 1961-ben kezdodött, azóta a V. cholerae El Tor variáns 01 szerotípusa a domináns kórokozó. Ázsiában, Afrikában és Dél-Amerikában folyamatosan jelentenek járványt. Igen magas a halálozás a gyermekek között (20%) ott, ahol az orális rehidráció nem hozzáférheto. A baktérium a kolerás széklettel, fertozött vízzel, szennyvízzel kezelt nyers zöldségekkel, gyümölcsökkel kerül a szervezetbe. Mivel a kórokozó a tengerparti torkolatú folyóvizekben, lagúnákban is jól szaporodik, az innen származó és nyersen fogyasztott ételek "frutta del mare" gyakran okoznak tömeges megbetegedést. Turisták által kedvelt látogatóhelyeken minimális a kockázat. Járványos területeken a kisebb falvakban, a helyi lakossággal együtt élo, dolgozó emberek vannak veszélynek kitéve. A kolera, a bélfal sejtjeinek toxikus ártalma miatt, vizes hasmenéssel és hányással jár, emiatt gyorsan kiszáradáshoz vezet. A só- és folyadékpótlás életmento. Jellegzetessége, hogy nem okoz lázat. Védooltást csak súlyos járványveszély esetén, különleges helyzetekben (Indiába zarándoklóknak, búvároknak, hajón dolgozó személyzetnek stb.) javasolt, vagy ha a fogadó ország egészségügyi hatóságai azt eloírják. A kolera elleni orális oltóanyag liofilizált gyengített baktériumot (CVD 103 HgR törzs) tartalmaz: Orochol Berna, mely 60-70% védelmet nyújt, 6 hónapos idotartamra. Az étellel-itallal kapcsolatos elovigyázatosság és a személyi higiéné betartása növeli a biztonságot. Antibiotikumok, antimaláriás szerek csökkenthetik hatékonyságát. Terhesek és immunhiányos betegségben szenvedok nem olthatók.

Meningococcus meningitis

A fertozés a levegobe tüsszentett vagy köhögött, N. meningitidis baktériumokat tartalmazó apró nyálcseppek belélegzésével terjed. A betegség hirtelen kezdodik hidegrázással, eros fejfájással, magas lázzal. Az agyhártyák gyulladását hányás, tarkómerevség, eszméletvesztés jelzik. Orvosi beavatkozás nélkül magas a halálozás. Vannak területek, ahol a meningococcus fertozés járványos és tömeges megbetegedés, több tízezer ember halálát okozza. Ilyen a Sahel néven ismert terület "meningitis belt", mely a Szaharától délre és az Egyenlítotol északra egész Afrikát átszeli, Gambiától Etiópiáig. Itt elsosorban az A szerocsoport a domináns. Nepálban, Szaud-Arábiában (a mekkai zarándokok között) is elofordulnak járványok, 2002-ben a W-135 jelzésu törzset mutatták ki leggyakrabban. A baktériumnak nem minden típusa ellen van védooltás. A hazánkban gyakori megbetegedést okozó B csoportú meningococcus ellen jelenleg nincs oltóanyag. Az Afrikában és Ázsiában eloforduló törzsek (A+C) ellen egyetlen oltás 3 évre nyújt védelmet. Magyarországon 3 féle poliszacharida oltóanyag van forgalomban: Mencevax A+C, Meningococcal A+C, Menpovax A+C. Azoknak az utazóknak, akik lépeltávolításon estek át, vagy immunrendszerüket gyengíto betegségben szenvednek, a védooltás különösen fontos, mert a baktériummal szemben gyenge a védekezoképességük. A poliszacharida oltóanyagok ismert gyenge immunológiai hatása ellenére, az A szerocsoportú meningococcus ellen van védohatásuk 2 éves kor alatt is. Endémiás területen, csecsemok ismételt oltásaival hatásosan lehetett csökkenteni az elofordulást. Ahol a C szerocsoport a domináló, ott a tartós immunológiai hatást kifejto konjugált vakcinákat használjuk.

Dengue láz ("csonttöréses láz")

Valószínuleg sokkal gyakrabban betegít meg magyar turistát, mint amennyirol tudomásunk van. Mivel a tünetek a kint tartózkodás alatt lezajlanak, itthon már csak néhányan kerültek kórházi kivizsgálásra. Közép-Amerika, Dél-Amerika középso és északi területein, Dél-Ázsia országaiban, Indiában, Afrika középso és déli részén háromévente jeleznek nagyobb járványokat.

A dengue láz vírusos megbetegedés, melyet szúnyogok terjesztenek. A vektorok a házkörüli kisebb vizekben, esovizes pocsolyában szaporodnak, és szívesen pihennek a huvös lakásban. A betegség hirtelen magas lázzal, ízületi és izomfájdalommal, hányással kezdodik, esetleg halvány kiütéssel jár, enyhe vérzékenység (orr-, ínyvérzés) is jelentkezhet. A tünetek 3-10 napig tartanak. A lábadozás lassú, hetekig elhúzódhat, fáradékonysággal, izomgyengeség jellemzi. Ismételt, más szerotípussal történt fertozés következménye a súlyosabb dengue haemorrhagias láz. A betegség kezelése tüneti. Fontos elkülöníteni a maláriától, ami azonnal gyógyszeres kezelést igényel! Megelozése csak a szúnyogcsípés kerülésével lehetséges, a védooltás kidolgozás alatt áll.

Számtalan további, védooltással megelozheto fertozobetegséget lehetne még említeni, pl.: hepatitis B, polio, tetanusz, diftéria, veszettség, kanyaró, kullancs-encephalitis, TBC és influenza. Egyéb fertozések, köztük a parazitózisok diagnózisa, felkészült orvost, laboratóriumot és a trópusi medicinában való jártasságot igényelnek. Példaként, az Indiából importálható leggyakoribb fertozések felsorolásával lehetne azt érzékelni, hogy mi mindenre kell gondolni, a hazaérkezést követo napoktól, akár egy éves idotartamig: dysentheria, hastífusz, hepatitis A,B, giardiasis, dracunculosis, Meningococcus meningitis, trachoma, rabies, malária, filariasis, visceralis leishmaniasis, pestis, kiütéses tífusz, dengue láz, TBC, nemibetegségek, HIV, stb.

Hazaérkezés után

A felkészítést végzo orvosnak tájékoztatnia kell az utazót arról, hogy akár néhány hónappal, esetleg néhány évvel késobb is jelentkezhetnek olyan tünetek, amelyek a trópusi utazással kapcsolatosak. A körültekinto anamnézis felvételekor is gondolni kell külföldi tartózkodás során aquirált fertozésre. Az inkubációs idok változók, a nem célzottan alkalmazott antibiotikumok is enyhíthetik a tüneteket, a betegséget azonban nem gyógyítják. Gyanú esetén olyan intézmények segítségét tanácsos kérni, ahol szakorvosok és felkészült laboratórium áll rendelkezésre az infekció gyors, pontos diagnózisához.

Tájékozódás

Adott ország járványügyi helyzete alapján a WHO évente jelenteti meg az International Travel and Health c. kézikönyvet, mely országonként ad információt a kötelezoen eloírt sárgaláz oltásról, a malária profilaxisról és egyéb betegségek kockázatáról. A nemzetközi oltóközpontok ennek alapján végzik munkájukat. A Health Information for International Traveler, a CDC (Center for Disease Control and Prevention) kétévente frissített kiadványa, más tematika szerint ad szakmai segítséget. Az aktuális járványügyi helyzetet a WHO hetilapja a Weekly Epidemiological Record tartalmazza. Ehhez hasonló, a hazai szakemberek számára különösen hasznos a "Johan Béla" Országos Epidemiológiai Központ gondozásában kiadott EPINFO, mely szintén hetente jelenik meg. A számtalan honlap közül a legfontosabbak:

www.antsz.gov.hu/oek, www.who.int, www.cdc.gov

Irodalomjegyzék:

1. Steffen R, Dupont HL. : Manuel of Travel Medicine B.C. Decker Inc, 1999.

2. World Health Organization: International Travel and Health Genf 2003.

3. Centers for Disease Control and Prevention: Health Information for International Traveler 2001-2002. Atlanta: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2001.

4. Caumes É: Health and Travel Lyon, 1999.

5. Budai J. Nyerges: Védooltások Medicina, Budapest 2001.

Dr. Jelenik Zsuzsanna

Országos Epidemiológiai Központ

1097 Budapest, Gyáli út 2-6.